Aconseguir millores de la relació entre la quantitat i qualitat de vida guanyada i els recursos emprats per obtenir aquests guanys requereix polítiques de salut adequades, però sobretot es tracta de propiciar decisions clíniques cost-efectives. L’eficiència d’un sistema sanitari depèn essencialment que els seus professionals assistencials -els qui adopten la majoria de les decisions de prevenció, diagnòstic, tractament i rehabilitació tinguin la informació i els incentius necessaris per actuar de forma cost-efectiva.
En els últims anys diversos països -de la Unió Europea i altres- han adoptat mesures tendents a incorporar l’avaluació econòmica en el conjunt d’eines que guien les estratègies d’adopció i difusió de les innovacions sanitàries. Molts d’ells fan també estudis d’impacte pressupostari que no han de ser interpretats tant com un conflicte entre les regles d’eficiència i les pressupostàries, sinó precisament com la forma de tenir en compte el cost d’oportunitat per als asseguradors. Cada país ha adoptat diferents processos en les seves respectives apostes per inserir la informació provinent de l’avaluació econòmica de tecnologies sanitàries en la presa de decisions però el rellevant és que la cultura avaluadora provinent d’aquest camp ha impregnat als agents sanitaris en diferents àmbits de decisió.
Tot i que una política objectiva i transparent de decisions de preu i reemborsament dels nous medicaments hagi avançat encara poc a Espanya, l’experiència en el requeriment d’evidència sobre la relació cost-efectivitat a nivell internacional té ja 20 anys. En l’actualitat gairebé la meitat dels països de la Unió Europea requereixen, sota formes diferents, els resultats d’una avaluació econòmica per finançar i / o posar preu a les innovacions. En altres països, però, aquest interès per l’avaluació ha estat més formal o estètic que real.
La introducció de l’avaluació econòmica de medicaments en la pràctica de les decisions europees de reemborsament o finançament ha suposat canvis importants que afecten l’organització del sistema de salut, el mateix procediment per aconseguir el reemborsament, les decisions de reemborsament i l’assignació de recursos que resulta d’aquestes decisions. De l’observació del que ha passat en aquestes dues últimes dècades en països del nostre entorn, crec que es poden identificar vuit dimensions bàsiques sobre les que definir la manera com cada sistema de salut vol adoptar les imprescindibles decisions de finançament selectiu de medicaments.
1. La organització.- La funció d’una agència avaluadora pot ser reguladora -autoritat decisora- o limitar-se a una funció assessora -fer recomanacions-. Les decisions a adoptar sobre la base dels resultats de l’avaluació poden ser les de cobertura o reemborsament, o també les de preus. A Anglaterra i Suècia, les agències fan alhora l’avaluació i la valoració de la mateixa de manera que tenen autoritat reguladora per prendre decisions. A Alemanya i França tenen un paper assessor sobre la coberta. En general, tenen més influència en la presa de decisions i la pràctica clínica si l’agència té un paper regulador.
2. Els objectius.- La majoria d’agències tendeixen a no tenir només com a objectiu l’avaluació de la millora en l’efectivitat sinó també l’eficiència, usant la relació cost-efectivitat de manera explícita. Tant les reformes recents a França com a Alemanya tendeixen a introduir també la relació cost-efectivitat en la decisió o negociació del preu dels nous medicaments.
3.- L’àmbit d’aplicació.- Al principi les grans agències europees es limitaven només als medicaments nous. En els últims anys és comú expandir l’avaluació a tecnologies ja gairebé qualsevol intervenció sanitària.
4. Els procedimients.- Hi ha diverses característiques que distingeixen i diferencien els procediments d’avaluació que s’empren a cada país. Una és el grau d’independència de l’agència avaluadora; en la majoria, hi ha un cert grau d’independència del govern i protecció enfront dels conflictes d’interès. L’agència anglesa és potser la més transparent: posa gairebé tots els documents emprats en el procediment a disposició pública. L’agència sueca publica la informació aportada per la indústria i no publicada. Els terminis del procediment d’avaluació han de ser explícits i s’han de complir. Cal donar la possibilitat que els afectats intervinguin en el procés, i ha d’haver més regles explícites d’apel•lació com a Anglaterra i Suècia.
5. La participació.- La participació de la indústria, els professionals i els pacients pot ser un instrument per millorar l’acceptabilitat, transparència i legitimitat de les decisions basades en els resultats de l’avaluació.
6. Els mètodes d’avaluació.- L’avaluació ha d’incloure sempre l’efectivitat clínica (incremental o comparada) i l’anàlisi cost-efectivitat incremental. El paper dels anys de vida ajustats per qualitat (AVAQ) és determinant a Anglaterra i Suècia, però menys important en el procés emprat a Alemanya (frontera d’eficiència) i poc emprat a França.
7. Els criteris de decisió.- Les principals agències europees prioritzen segons benefici clínic, però per ara només l’anglesa i la sueca ho fan també segons la relació cost-efectivitat de manera explícita. En aquest punt se situa el debat sobre l’ús de llindars explícits o implícits de disposició màxima a pagar per un AVAQ i la seva adaptació per a certs tractaments, com és el cas de les teràpies oncològiques.
8. La implementació.- Encara que inicialment fora de l’àmbit d’interès de les agències d’avaluació, la forma com es porten a la pràctica les seves decisions no pot quedar al marge de les agències. A Anglaterra ia Suècia s’adopten incentius financers i no financers per afavorir l’adopció de les decisions en la pràctica clínica.
Si realment es vol emprendre un camí més racional perquè el finançament es basi en l’efectivitat comparada i la relació cost-efectivitat, convé, a la llum de l’experiència europea, no encallar-se en el “qui” ha d’avaluar sinó centrar-se en el “què “,”quan” i “com “avaluar. El que passi a Espanya en el futur proper, més enllà de les paraules i de la normativa, dependrà de l’opció que es prengui davant les alternatives conegudes per a cadascuna de les anteriors dimensions.
Jaume Puig-Junoy
Director del Màster en Economia de la Salut i del Medicament
